ĐIỀU TRỊ THAY THẾ BẰNG THUỐC METHADONE Cổng thông tin phòng chống tác hại của ma túy

Mục lục

1 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
2 GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ
3 THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
4 THÔNG TIN LIÊN HỆ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị phải đúng chỉ định, đúng liều lượng, đúng quy trình để đảm bảo an toàn và hiệu quả tối đa cho người bệnh.
Phải tư vấn cho người bệnh về điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc methadone trước, trong và sau điều trị.
Người bệnh phải đến cơ sở điều trị để uống thuốc methadone hàng ngày dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế.
Hàng tuần cơ sở điều trị phải thảo luận, đánh giá những bệnh nhân chưa ổn định hoặc có diễn biến đặc biệt.

GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ

Điều chỉnh liều dùng

Giai đoạn dò liều: Thường là 02 tuần đầu điều trị

a) Khởi liều:

– Liều khởi đầu từ 15 – 30mg tùy thuộc vào kết quả đánh giá độ dung nạp CDTP của người bệnh (liều trung bình là 20mg). – Thận trọng khi khởi liều từ 25 mg đến 30mg.

b) Điều chỉnh liều methadone trong giai đoạn dò liều:

Đánh giá bệnh nhân hàng ngày trước khi cho liều methadone (nên sử dụng Thang điểm đánh giá hội chứng cai lâm sàng (COWS)) (xem Phụ lục III ban hành kèm theo Hướng dẫn này).
Thường không tăng liều methadone trong 03 ngày đầu điều trị. Tuy nhiên có thể tăng thêm liều methadone trong khoảng 3 – 4 giờ đầu sau khi uống liều methadone đầu tiên khi người bệnh xuất hiện hội chứng cai (có ít nhất 3 trong 12 dấu hiệu):

+ Cho thêm 05 mg methadone nếu điểm COWS của bệnh nhân từ 13-24 điểm.

+ Cho thêm 10mg methadone nếu điểm COWS cao hơn 24 điểm.

Nếu người bệnh có dấu hiệu nhiễm độc sau khi sử dụng liều khởi đầu thì phải giảm liều điều trị.
Sau mỗi 3- 5 ngày điều trị, nếu vẫn còn biểu hiện hội chứng cai có thể tăng thêm từ 5 – 10mg/lần. Tổng liều tăng trong 01 tuần không vượt quá 20mg.
Phải hội chẩn khi cần tăng liều với tốc độ nhanh hơn trong một số trường hợp cần thiết.

c) Những điểm cần lưu ý trong giai đoạn dò liều:

Người bệnh nên được uống methadone vào buổi sáng để dễ theo dõi. Bác sĩ, nhân viên phát thuốc, cán bộ hành chính phải theo dõi chặt chẽ người bệnh trong 3 – 4 giờ sau khi uống liều methadone đầu tiên.
Tăng liều chỉ được thực hiện khi người bệnh xuất hiện hội chứng cai hoặc còn thèm muốn CDTP hoặc tiếp tục sử dụng CDTP bất hợp pháp.
Đối với đa số người bệnh, hội chứng cai sẽ được giảm bớt chứ không hết hoàn toàn khi uống methadone ở liều dưới 30 mg/ngày.
Người bệnh có thể bị nhiễm độc methadone ở giai đoạn đầu điều trị (đặc biệt trong 10 ngày đầu) vì: Sử dụng đồng thời các chất ma túy khác đặc biệt các chất gây yên dịu; Đánh giá sai về mức độ dung nạp do đó khởi liều quá cao, tăng liều quá nhanh (do methadone có hiệu quả tích lũy); Thiếu giám sát chặt chẽ khi cho người bệnh uống thuốc methadone.
Nhân viên phát thuốc methadone phải quan sát người bệnh trước khi cho uống thuốc hàng ngày.
Bác sỹ quan sát và đánh giá người bệnh trước khi thay đổi liều, đặc biệt lưu ý tình trạng nhiễm độc.

Giai đoạn điều chỉnh liều: từ tuần thứ 3 của quá trình điều trị và có thể kéo dài từ 1 đến 3 tháng.

Liều điều trị sẽ được tiếp tục điều chỉnh đến khi người bệnh đạt được liều có hiệu quả (là liều làm hết hội chứng cai, giảm thèm nhớ, ngăn tác dụng của việc sử dụng heroin và không gây ngộ độc).
Bác sỹ phải đánh giá người bệnh trước khi quyết định tăng hoặc giảm liều Methadone.
Sau mỗi 3- 5 ngày điều trị, liều Methadone có thể tăng từ 5 – 15mg/lần. Tổng liều tăng trong 01 tuần không vượt quá 30mg.

Giai đoạn điều trị duy trì

a) Liều duy trì (liều có hiệu quả tối ưu):

Là liều có hiệu quả và phong tỏa được tác dụng gây khoái cảm của heroin (hết thèm nhớ heroin).
Liều hiệu quả tối ưu khác nhau ở từng người bệnh, một số bệnh lý đồng diễn, tình trạng đặc biệt (có thai, đa nghiện) và sử dụng các thuốc có tương tác với methadone.
Liều duy trì thông thường: 60 – 120mg/ngày.
Liều duy trì thấp nhất 15 mg/ngày; Liều cao nhất có thể lên tới 200-300 mg/ngày. Cá biệt có những người bệnh liều cao hơn 300mg/ngày.

Lưu ý:

Với những trường hợp điều trị liều cao hơn 300mg/ngày nên làm xét nghiệm định lượng nồng độ methadone trong máu (nếu có điều kiện). Việc lấy mẫu định lượng nồng độ methadone cần được tiến hành vào thời điểm nồng độ methadone thấp nhất (ngay trước khi uống liều methadone hàng ngày) và thời điểm nồng độ methadone cao nhất (khoảng 2-3 giờ sau khi uống liều methadone hàng ngày).
Với những trường hợp điều trị liều cao hơn 500mg/ngày phải làm xét nghiệm định lượng nồng độ methadone trong máu.
Với những trường hợp điều trị liều cao hơn 700mg/ngày cần xem xét chuyển phương pháp điều trị khác.

b) Giai đoạn điều trị duy trì được xác định khi:

Người bệnh được sử dụng liều có hiệu quả tối ưu duy trì trong ít nhất 4 tuần liên tục.
Người bệnh không tái sử dụng CDTP trong ít nhất 4 tuần liên tục. c) Liều điều trị duy trì có thể thay đổi khi:
Người bệnh có sử dụng đồng thời các chất gây nghiện khác.
Do thay đổi chuyển hoá, hấp thu và thải trừ methadone do tương tác thuốc, mắc các bệnh đồng diễn, có thai.

d) Tiêu chuẩn đánh giá liều duy trì là phù hợp: liều điều trị duy trì là phù hợp

khi người bệnh có những dấu hiệu sau:

Hết hội chứng cai.
Giảm đáng kể sự thèm nhớ CDTP.
Không tái sử dụng hoặc không còn khoái cảm (phê) khi sử dụng lại CDTP đôi khi còn có thể gây khó chịu cho người bệnh.
Không có dấu hiệu nhiễm độc. 2.4. Chia liều
Chỉ định:

Người bệnh đang được chỉ định điều trị methadone liều cao do tăng chuyển hoá (có tương tác thuốc, có thai…), có dấu hiệu ngộ độc sau khi uống thuốc 4 giờ nhưng chưa đến liều điều trị tiếp theo người bệnh đã xuất hiện hội chứng cai.

Chỉ thực hiện việc chia liều sau khi đã đánh giá kỹ người bệnh và thay đổi giờ uống thuốc mà không có hiệu quả.

Phương pháp chia liều: tuỳ thuộc vào thời điểm xuất hiện hội chứng cai mà liều chia có thể khác nhau:

Hội chứng cai xuất hiện vào đêm và sáng:

Liều buổi sáng: 1/3 tổng liều methadone trong ngày.

Liều buổi chiều: 2/3 tổng liều methadone trong ngày.

Hội chứng cai xuất hiện vào buổi chiều hoặc tối:

Liều buổi sáng và chiều bằng nhau: 1/2 tổng liều mỗi lần uống.

Hội chẩn

a) Nguyên tắc:

Hội chẩn cần được thực hiện trong những trường hợp sau:

Người bệnh được chỉ định điều trị methadone ở liều từ 120mg/ngày trở lên.
Người bệnh cần tăng liều nhanh hơn bình thường.
Người bệnh mắc đồng thời nhiều bệnh.
Những trường hợp cần thiết khác.

Thủ tục hội chẩn: phải thực hiện theo đúng quy định do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001.

b) Chỉ định hội chẩn:

Khi đạt đến liều 120mg/ngày mà vẫn cần tăng liều, phải tiến hành hội chẩn trong cơ sở điều trị.
Khi đạt đến liều 200mg/ngày mà vẫn cần tăng liều, phải tiến hành hội chẩn với bệnh viện tâm thần tỉnh/thành phố và các chuyên khoa khác có liên quan (nếu cần).
Khi đạt đến liều 300mg/ngày mà vẫn cần tăng liều, ngoài việc hội chẩn cấp tỉnh/thành phố phải xin ý kiến tham vấn chuyên môn ở cấp cao hơn.
Những trường hợp phức tạp khác: tuỳ theo tình trạng người bệnh, bác sỹ trưởng cơ sở điều trị quyết định cấp hội chẩn và chuyên khoa mời hội chẩn.

THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

Theo dõi lâm sàng

Các hành vi nguy cơ cao tiếp diễn trong quá trình điều trị: tiếp tục sử dụng CDTP và các chất gây nghiện khác.
Các dấu hiệu của hội chứng cai, dấu hiệu ngộ độc và quá liều.
Tiến triển của các bệnh cơ thể kèm theo: điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV, điều trị lao, điều trị nấm, điều trị viêm gan.
Các rối loạn tâm thần: chú ý vấn đề trầm cảm và tự sát.
Các tình trạng bệnh lý khác.
Mức độ phục hồi các chức năng lao động, tâm lý và xã hội.

Xét nghiệm nước tiểu

Mục đích xét nghiệm nước tiểu:

Xét nghiệm nước tiểu nhằm xác định người bệnh có sử dụng CDTP; phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá và điều chỉnh liều methadone thích hợp; góp phần đánh giá hiệu quả điều trị.

Nguyên tắc xét nghiệm nước tiểu:
Đảm bảo người bệnh không biết trước.
Lấy nước tiểu dưới sự giám sát của nhân viên y tế.
Không sử dụng loại sinh phẩm có phản ứng chéo với methadone.
Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện khi nghi ngờ người bệnh tái sử dụng chất gây nghiện (CDTP, benzodiazepine, barbiturate…).

c) Tần suất xét nghiệm nước tiểu:

Trong năm đầu của điều trị, tần suất xét nghiệm tùy thuộc vào chỉ định của bác sỹ, nhưng không nên xét nghiệm ít hơn 1 lần/tháng.
Từ năm thứ hai trở đi tiến hành làm xét nghiệm nước tiểu khi có chỉ định. d) Xử trí khi xét nghiệm nước tiểu có chất gây nghiện:
Xem lại liều methadone đang điều trị và điều chỉnh liều nếu cần thiết.
Tăng cường tư vấn và áp dụng các liệu pháp tâm lý thích hợp.
Trong giai đoạn điều trị duy trì, khi đã được chỉ định liều methadone thích hợp và áp dụng các biện pháp tư vấn mà người bệnh vẫn tiếp tục sử dụng CDTP (kết quả xét nghiệm nước tiểu vẫn dương tính 3 lần liên tiếp trở lên), cơ sở điều trị cần hội chẩn để xem xét việc có tiếp tục điều trị nữa hay không..

Theo dõi tuân thủ điều trị

Người bệnh phải uống thuốc Methadone hàng ngày dưới sự giám sát của cán bộ y tế để đảm bảo điều trị hiệu quả và an toàn. Các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị bao gồm: a) Tư vấn cho người bệnh và gia đình.

Hướng dẫn người bệnh và gia đình biết cách xử trí các tác dụng không

mong muốn và các diễn biến bất thường trong quá trình điều trị.

Phối hợp với gia đình, cộng đồng và các tổ chức xã hội động viên và giúp

đỡ người bệnh tuân thủ điều trị.

Đánh giá kết quả điều trị

a) Nội dung: đánh giá toàn diện về chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng từ đó đưa ra kế hoạch điều trị cho giai đoạn tiếp theo.

Đánh giá về mặt lâm sàng: sử dụng CDTP, liều điều trị, tư vấn, tuân thủ điều trị, diễn biến về sức khoẻ và phục hồi chức năng của người bệnh.
Đánh giá về xét nghiệm: xét nghiệm tìm CDTP (heroin) trong nước tiểu, xét nghiệm HIV, viêm gan B, C, chức năng gan…(nếu có)

b) Phương pháp đánh giá:

Tóm tắt các giai đoạn điều trị dựa trên hồ sơ bệnh án, hồ sơ tư vấn và các sổ theo dõi.
Đánh giá trực tiếp trên người bệnh và phỏng vấn gia đình và người thân. c) Tần suất đánh giá:
Sơ kết theo giai đoạn điều trị: dò liều, duy trì liều và giảm liều.
Trong giai đoạn duy trì: hàng tháng phải sơ kết điều trị trong bệnh án.
Tổng kết bệnh án khi ngừng điều trị.